Hombre de 63 años que presenta desde hace más de 5 años dolor y tumefacción persistente, deformidad progresiva, impotencia funcional y rigidez prolongada tras la inactividad en manos, rodillas y pies por las que no había consultado previamente. En una analítica elemental realizada en su empresa destaca VSG 78 mm/hora, PCR 54 mg/L y ácido úrico 7.4 mg/dL. La radiografía de manos se muestra en la imagen. El diagnóstico más probable es:
Gota tofácea.
Artrosis erosiva.
Artritis reumatoide.
Artropatia por pirofosfato.
Polimiaigia reumática.
Respuesta correcta:3 Comentario: El cuadro clínico (poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones), el aumento de los reactantes de fase aguda y las imágenes de la radiografía (pinzamiento uniforme de interlíneas articulares, erosiones, algunas subluxaciones) con afección simétrica de predominio en metacarpofalángicas (y carpos) hacen que el diagnóstico más probable sea el de artritis reumatoide.Comentario de Radiología: Afectación simétrica y bilateral de carpo y metacarpofalangicas, con erosiones.
Pregunta 16
Pregunta vinculada a la imagen nº 8
La realización de una ecografía en este paciente:
Solo permitiría valorar la afectación tendinosa.
No tiene ninguna utilidad.
Detecta la sinovitis pero no las erosiones.
No detecta ni la sinovitis ni las erosiones.
Detecta tanto la sinovitis como las erosiones.
Respuesta correcta: 5 Comentario: La ecografía es capaz de detectar sinovitis y erosiones. Es una técnica que puede resultar útil para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.Comentario de Radiología:
Todo lo puede ver la ecografía, en buenas manos.
Pregunta 110
Hombre de 78 años de edad con artritis reumatoide (AR) de larga evolución mal controlada. Antecedentes de 2 ingresos por insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular en los últimos 6 meses. En tratamiento actual con infliximab, prednisona, furosemida, enalapril, carvedilol y acenocumarol. Ingresa nuevamente por clínica de insuficiencia cardiaca biventricular. En el ECG se objetiva fibrilación auricular a 102 Ipm y bloqueo de rama izquierda avanzado. Un ecocardiograma muestra dilatación biauricular, engrosamiento de la pared del ventriculo izquierdo con fracción de eyección del 45% y patrón restrictivo. En la analítica destaca: Hb 10 gr/dL, creatinina 2,1 mg/dL (FG 20 mL/min), PCR 124 mg/L, factor reumatoide 240 U/L, BNP 980 ng/L, proteinuria 4,8 g/24h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Síndrome cardio-renal tipo 2.
Amiloidosis AA.
Miocarditis de células gigantes.
Toxicidad por infliximab.
Glomerulonefritis membranosa asociada a AR.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente con AR mal controlada y de larga evolución. La presencia de una miocardiopatía restrictiva asociada a transtornos de la conducción, la elevación importante de reactantes de fase aguda y el deterioro de la función renal con síndrome nefrótico hacen que el diagnóstico más probable sea el de amiloidosis secundaria (AA). Esta complicación aparece con mayor frecuencia en pacientes con factor reumatoide positivo.
Pregunta 111
Un varón de 40 años acude al servicio de urgencias por inflamación de la rodilla derecha de unas 24 horas de evolución. El paciente no refiere traumatismo previo y es el primer episodio de artritis que presenta. A la anamnesis dirigida refiere que hace 4 semanas ha regresado de un viaje por Marruecos y que estando allí presentó escalofríos y diarreas que remitieron tras una semana. A la exploración se evidencia además inflamación del tendón de Aquiles derecho. ;Cuál es la actitud a seguir?
Se trata de una espondiloartropatia, iniciaría tratamiento con metotrexato.
Inmovilizar la rodilla con un vendaje durante 15 días y dar antiinflamatorios no esteroideos.
Practicar una artrocentesis para realizar cultivo, análisis de microcristales y recuento celular del líquido sinovial.
Realizar una artroscopia.
Se trata de una arttitis gotosa, iniciaría tratamiento con alopurinol.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La aparición de una artritis de rodilla y tendinitis aquílea en un varón joven que refiere un episodio previo de ‘diarrea del viajero’ hace sospechar una artritis reactiva. En todo caso, y ante un primer episodio de monoartritis de inicio agudo de etiología no filiada, siempre es obligado realizar una artrocentesis para cultivo, análisis de microcristales y recuento celular del líquido articular, y así establecer un correcto diagnóstico diferencial.
Pregunta 112
Una mujer de 36 años diagnosticada de esclerodemia sistémica forma difusa 2 años antes, es tratada con 30 mg de prednisona en su centro de salud por un problema ocular. La enferma consulta por cefalea y en el examen clínico se constatan cifras de presión arterial elevadas y un deterioro de la función renal que no era conocida. La enferma es derivada a urgencias con la sospecha de una crisis renal esclerodérmica. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta:
La crisis renal esclerodérmica es más frecuente en la forma limitada de la esclerodermia.
La utilización de esteroides a dosis moderadas puede precipitar su aparición.
El diagnóstico requiere una biopsia renal.
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se utilizan de forma rutinaria para prevenir su aparición.
El tratamiento de elección sería un calcioantagonista dihidropiridínico.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se ha constatado que la administración de glucocorticoides a dosis superiores a 15-20 mg/d (equivalente prednisona) constituye un factor de riesgo para desencadenar una crisis renal esclerodérmica. Es más frecuente en la forma difusa. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no es preciso la práctica de una biopsia renal en todos los casos. Los IECA son el tratamiento de elección, pero no se utilizan para su prevención.
Pregunta 113
¿Cuál de los siguientes NO se considera un criterio clasificatorio del lupus eritematoso sistémico?
Vasculitis cutánea.
Fotosensibilidad.
Anemia hemolitica.
Pericarditis.
Concentración elevada de anticuerpos antinucleares.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Excepto la vasculitis cutánea, todos son criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
Pregunta 114
En relación con la artrosis, ¿qué afirmación es correcta?
Hay una estrecha correlación entre los hallazgos radiológicos y la sintomatología de los pacientes.
La afectación sintomática de la cadera es mucho más frecuente que la afectación de la rodilla.
La obesidad no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para su desarrollo.
La presencia de una velocidad de sedimentación elevada apoya fuertemente el diagnóstico.
La rigidez matutina habitualmente dura menos de 30 minutos.
Respuesta correcta: 5 Comentario: Una rigidez matutina más prolongada, al igual que la presencia de una VSG elevada, es propia de las enfermedades inflamatorias del aparato locomotor. La correlación clínico-radiológica en la artrosis suele ser escasa. Es más frecuente la afección sintomática en rodilla que en cadera. La obesidad es un factor de riesgo para su aparición en articulaciones de carga.
Pregunta 115
Una mujer de 35 años consulta por la aparición de unas lesiones máculo-papulosas en miembros superiores sin otros síntomas. La biopsia de una de ellas demuestra la presencia de granulomas no caseificantes. Los análisis de sangre son normales salvo una elevación de los niveles de enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En la radiografía de tórax se detectan adenopatías hiliares bilaterales. ¿Cuál de las siguientes considera la actitud más adecuada?
Iniciar tratamiento con corticoides por vía oral.
Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por vía oral.
Iniciar tratamiento con azatioprina por vía oral.
Iniciar tratamiento con leflunomida por vía oral.
Continuar estudio sin iniciar tratamiento.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los hallazgos histológicos de las lesiones dérmicas (granulomas no caseificantes), la elevación de los niveles séricos de ECA y la presencia de adenopatías hiliares bilaterales en una mujer joven son características de la sarcoidosis. Para el diagnóstico de certeza solo faltaría que se nos explicitara que los cultivos de la muestra son negativos. En este caso, y como la afección cutánea es la predominante, iniciar tratamiento con corticoides por vía oral sería razonable como primera opción. Respuesta oficial del Ministerio: 5. Comentario:
Tal como se hizo constar en el comentario original a esta pregunta, para el diagnóstico de certeza de sarcoidosis se exige un cuadro clínico-radiológico compatible y presencia de granulomas no caseificantes en uno o más órganos o tejidos con tinciones-cultivos de micobacterias y hongos negativos. En el caso clínico que se nos expone solo faltaría la confirmación de la negatividad de los cultivos de la muestra obtenida. Se supone que éste sería el motivo por lo que se da como correcta la respuesta 5. Pero también cabe decir que en un caso como éste en la práctica clínica, y según la intensidad de los síntomas, se podría considerar iniciar tratamiento en espera de los resultados de los cultivos que, en teoría, deberían estar en curso.
Pregunta 120
Un joven de 20 años acude a Urgencias por fiebre de 39ºC, escalofríos, pápulas y pústulas hemorrágicas en las superficies extensoras distales de las extremidades y artritis de la rodilla. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha inicial?
Artritis reumatoide.
Síndrome de Reiter.
Gota úrica.
Artritis gonocócica.
Vasculitis de Cogan.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Ante un varón joven que presenta una monoartritis aguda con fiebre y escalofríos, asociada a la aparición de las lesiones cutáneas que se describen, hay que sospechar inicialmente en artritis gonocócica como posible diagnóstico. Este contexto clínico no es propio del resto de entidades.
Pregunta 229
Mujer de 69 años que consulta por expectoración hemoptoica. En los dos meses previos presentaba febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. En el análisis etiológico de esputo se observan hemosiderófagos y en la radiografía de tórax infitrados alveolares bilaterales. Analíticamente destacaba: Hb 8.2gr/dL, P02: 58mmHg, creatinina: 5mg/dL, orina: proteinuria +++, microhematuria, cilindros hemáticos. ANCAp (anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos perinuclear): positivos. Anticuerpos antimembrana basal glomerular: negativos. Anticuerpos antinucleares: negativos. El diagnóstico más probable sería:
Hemosiderosis pulmonar idiopática.
Síndrome de Goodpasture.
Lupus eritematoso sistémico con afectación renal severa.
Poliarteritis nodosa clásica.
Poliarteritis microscópica.
Respuesta correcta: 5
Comentario: El síndrome constitucional previo, las características de la afección pulmonar y renal y la presencia de anticuerpos pANCA positivos hacen que el diagnóstico más probable sea el de poliarteritis microscópica. En la hemosiderosis pulmonar idiopática no hay alteración renal. El síndrome de Goodpasture se asocia a la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. El LES es más frecuente en mujeres jóvenes, es rara la hemorragia pulmonar y es prácticamente obligatoria la presencia de ANA.
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REUMATOLOGÍA
Por cortesía de Xavier Alzaga @xavieralzaga
Pregunta 15
Hombre de 63 años que presenta desde hace más de 5 años dolor y tumefacción persistente, deformidad progresiva, impotencia funcional y rigidez prolongada tras la inactividad en manos, rodillas y pies por las que no había consultado previamente. En una analítica elemental realizada en su empresa destaca VSG 78 mm/hora, PCR 54 mg/L y ácido úrico 7.4 mg/dL. La radiografía de manos se muestra en la imagen. El diagnóstico más probable es:
Respuesta correcta: 3
Comentario:
El cuadro clínico (poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones), el aumento de los reactantes de fase aguda y las imágenes de la radiografía (pinzamiento uniforme de interlíneas articulares, erosiones, algunas subluxaciones) con afección simétrica de predominio en metacarpofalángicas (y carpos) hacen que el diagnóstico más probable sea el de artritis reumatoide.Comentario de Radiología: Afectación simétrica y bilateral de carpo y metacarpofalangicas, con erosiones.
Pregunta 16
Pregunta vinculada a la imagen nº 8
La realización de una ecografía en este paciente:
Respuesta correcta: 5
Comentario:
La ecografía es capaz de detectar sinovitis y erosiones. Es una técnica que puede resultar útil para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.Comentario de Radiología:
Todo lo puede ver la ecografía, en buenas manos.
Pregunta 110
Hombre de 78 años de edad con artritis reumatoide (AR) de larga evolución mal controlada. Antecedentes de 2 ingresos por insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular en los últimos 6 meses. En tratamiento actual con infliximab, prednisona, furosemida, enalapril, carvedilol y acenocumarol. Ingresa nuevamente por clínica de insuficiencia cardiaca biventricular. En el ECG se objetiva fibrilación auricular a 102 Ipm y bloqueo de rama izquierda avanzado. Un ecocardiograma muestra dilatación biauricular, engrosamiento de la pared del ventriculo izquierdo con fracción de eyección del 45% y patrón restrictivo. En la analítica destaca: Hb 10 gr/dL, creatinina 2,1 mg/dL (FG 20 mL/min), PCR 124 mg/L, factor reumatoide 240 U/L, BNP 980 ng/L, proteinuria 4,8 g/24h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Se trata de un paciente con AR mal controlada y de larga evolución. La presencia de una miocardiopatía restrictiva asociada a transtornos de la conducción, la elevación importante de reactantes de fase aguda y el deterioro de la función renal con síndrome nefrótico hacen que el diagnóstico más probable sea el de amiloidosis secundaria (AA). Esta complicación aparece con mayor frecuencia en pacientes con factor reumatoide positivo.
Pregunta 111
Un varón de 40 años acude al servicio de urgencias por inflamación de la rodilla derecha de unas 24 horas de evolución. El paciente no refiere traumatismo previo y es el primer episodio de artritis que presenta. A la anamnesis dirigida refiere que hace 4 semanas ha regresado de un viaje por Marruecos y que estando allí presentó escalofríos y diarreas que remitieron tras una semana. A la exploración se evidencia además inflamación del tendón de Aquiles derecho. ;Cuál es la actitud a seguir?
Respuesta correcta: 3
Comentario:
La aparición de una artritis de rodilla y tendinitis aquílea en un varón joven que refiere un episodio previo de ‘diarrea del viajero’ hace sospechar una artritis reactiva. En todo caso, y ante un primer episodio de monoartritis de inicio agudo de etiología no filiada, siempre es obligado realizar una artrocentesis para cultivo, análisis de microcristales y recuento celular del líquido articular, y así establecer un correcto diagnóstico diferencial.
Pregunta 112
Una mujer de 36 años diagnosticada de esclerodemia sistémica forma difusa 2 años antes, es tratada con 30 mg de prednisona en su centro de salud por un problema ocular. La enferma consulta por cefalea y en el examen clínico se constatan cifras de presión arterial elevadas y un deterioro de la función renal que no era conocida. La enferma es derivada a urgencias con la sospecha de una crisis renal esclerodérmica. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta:
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Se ha constatado que la administración de glucocorticoides a dosis superiores a 15-20 mg/d (equivalente prednisona) constituye un factor de riesgo para desencadenar una crisis renal esclerodérmica. Es más frecuente en la forma difusa. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no es preciso la práctica de una biopsia renal en todos los casos. Los IECA son el tratamiento de elección, pero no se utilizan para su prevención.
Pregunta 113
¿Cuál de los siguientes NO se considera un criterio clasificatorio del lupus eritematoso sistémico?
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Excepto la vasculitis cutánea, todos son criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
Pregunta 114
En relación con la artrosis, ¿qué afirmación es correcta?
Respuesta correcta: 5
Comentario:
Una rigidez matutina más prolongada, al igual que la presencia de una VSG elevada, es propia de las enfermedades inflamatorias del aparato locomotor. La correlación clínico-radiológica en la artrosis suele ser escasa. Es más frecuente la afección sintomática en rodilla que en cadera. La obesidad es un factor de riesgo para su aparición en articulaciones de carga.
Pregunta 115
Una mujer de 35 años consulta por la aparición de unas lesiones máculo-papulosas en miembros superiores sin otros síntomas. La biopsia de una de ellas demuestra la presencia de granulomas no caseificantes. Los análisis de sangre son normales salvo una elevación de los niveles de enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En la radiografía de tórax se detectan adenopatías hiliares bilaterales. ¿Cuál de las siguientes considera la actitud más adecuada?
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Los hallazgos histológicos de las lesiones dérmicas (granulomas no caseificantes), la elevación de los niveles séricos de ECA y la presencia de adenopatías hiliares bilaterales en una mujer joven son características de la sarcoidosis. Para el diagnóstico de certeza solo faltaría que se nos explicitara que los cultivos de la muestra son negativos. En este caso, y como la afección cutánea es la predominante, iniciar tratamiento con corticoides por vía oral sería razonable como primera opción.
Respuesta oficial del Ministerio: 5.
Comentario:
Tal como se hizo constar en el comentario original a esta pregunta, para el diagnóstico de certeza de sarcoidosis se exige un cuadro clínico-radiológico compatible y presencia de granulomas no caseificantes en uno o más órganos o tejidos con tinciones-cultivos de micobacterias y hongos negativos. En el caso clínico que se nos expone solo faltaría la confirmación de la negatividad de los cultivos de la muestra obtenida. Se supone que éste sería el motivo por lo que se da como correcta la respuesta 5. Pero también cabe decir que en un caso como éste en la práctica clínica, y según la intensidad de los síntomas, se podría considerar iniciar tratamiento en espera de los resultados de los cultivos que, en teoría, deberían estar en curso.
Pregunta 120
Un joven de 20 años acude a Urgencias por fiebre de 39ºC, escalofríos, pápulas y pústulas hemorrágicas en las superficies extensoras distales de las extremidades y artritis de la rodilla. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha inicial?
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Ante un varón joven que presenta una monoartritis aguda con fiebre y escalofríos, asociada a la aparición de las lesiones cutáneas que se describen, hay que sospechar inicialmente en artritis gonocócica como posible diagnóstico. Este contexto clínico no es propio del resto de entidades.
Pregunta 229
Mujer de 69 años que consulta por expectoración hemoptoica. En los dos meses previos presentaba febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. En el análisis etiológico de esputo se observan hemosiderófagos y en la radiografía de tórax infitrados alveolares bilaterales. Analíticamente destacaba: Hb 8.2gr/dL, P02: 58mmHg, creatinina: 5mg/dL, orina: proteinuria +++, microhematuria, cilindros hemáticos. ANCAp (anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos perinuclear): positivos. Anticuerpos antimembrana basal glomerular: negativos. Anticuerpos antinucleares: negativos. El diagnóstico más probable sería:
Respuesta correcta: 5
Comentario:
El síndrome constitucional previo, las características de la afección pulmonar y renal y la presencia de anticuerpos pANCA positivos hacen que el diagnóstico más probable sea el de poliarteritis microscópica. En la hemosiderosis pulmonar idiopática no hay alteración renal. El síndrome de Goodpasture se asocia a la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. El LES es más frecuente en mujeres jóvenes, es rara la hemorragia pulmonar y es prácticamente obligatoria la presencia de ANA.